Eficacia de la sacarosa en el tratamiento de las heridas

Colaboradores: Juan Antonio García Viveros*, José Martínez Florindo* y Castillo Alcón Jiménez**

*enfermeros y **auxiliar de enfermería de Gerena, ZBS de Guillena, Distrito Sanitario Camas-Sierra Norte (Sevilla)

En 1.980 oímos por primera vez hablar del azúcar blanca de mesa (sacarosa pura en un 99,9%) como arma terapéutica en el tratamiento tópico de úlceras.

En principio, los que la habían usado lo hicieron como último recurso ante heridas de evolución tórpida, unas veces por infecciones, otras por necrosis, otras por tejido sometido a presión constantemente... Pero sin ninguna base científica y quizás alentados por los resultados que decían que daba la miel.⁽¹⁾

La explicación que los Cirujanos y Practicantes le daban era la de que las bacterias “explotaban por comer tanto azúcar” o la de que “el azúcar entraba por ósmosis o por capilaridad en las células debilitadas y las nutría, lo que les daba una mayor capacidad defensiva y regeneradora del tejido cicatricial”.

Hasta los años 50 y 60, en algunas salas de cirugía del Hospital de las Cinco Llagas de Sevilla había un azucarero en el carro de cura, de forma habitual.

Preocupados por el tema, indagamos verbalmente (a nuestros maestros y compañeros veteranos), y siempre con la respuesta de que alguna vez se había usado con éxito de curación y sin ningún efecto adverso en contra.

A la vez que nos hablaban del uso del azúcar granulado, también lo hacían de la miel, ya que tradicionalmente, en las zonas de sierra, se ha usado la miel como “pomada curativa” en las heridas.

Desde que se tienen noticias escritas y textos sobre medicina, se le reconoce a la miel una actividad desbridante, antibacteriana y cicatrizante frente a las heridas^(2,3). La miel se ha usado en los cinco continentes por las civilizaciones aborígenes, sin haber un vínculo comunicativo entre ellas.

En 1.998 hicimos una búsqueda de evidencia científica sobre el uso del azúcar y la miel en las heridas⁽¹⁾, encontrándonos suficiente literatura al respecto, dando explicación a la teoría de acción, y estudios in vitro y sobre animales, así como del seguimiento de algunos casos clínicos.

Dado que la miel no es uniforme en todos los sitios, no mantiene constante su grado de viscosidad y el que pueda contener pólenes en suspensión, nos llevó a decidir trabajar solo con el azúcar, ya que la sacarosa es uniforme en todo el mundo, sea de caña o de remolacha, no se metaboliza fuera del tracto digestivo⁽⁴⁾, no se altera en su presentación, no se deja contaminar ni se estropea. Es el único alimento que no tiene periodo de caducidad^(5,6).

El único problema que se nos presentaba a la hora del tratamiento, era la forma de dispensar el azúcar en las heridas en zonas declives, para poner cantidad suficiente sin que se derramara, lo que se solventó al vehiculizar el azúcar con un excipiente para formar una pasta, a la que llamaremos pasta de azúcar, y que permite aplicar el azúcar como si fuese una pomada o una crema.

Frente a la sacarosa sola, nosotros hemos probado dos pastas de azúcar, una realizada con azúcar, polietilenglicol 400 y Peroxido de Hidrógeno al 30%⁽⁷⁾ y otra realizada con Sulfadiacina Argéntica (Silvederma^® crema). Ninguno de estos dos productos alteran las características físico-química del azúcar^(7,8,9,10) y son productos utilizados en la farmacopea española, en distintas presentaciones, como vehículos y tratamientos de las heridas.

La sacarosa y las pastas de azúcar generan una presión osmótica tal que deshidrata el citoplasma bacteriano de las colonias presentes en el lecho de las heridas (acción bactericida y bacteriostática)^{(11,12,13,14)}. Este mismo efecto osmótico atrae hacia la superficie de la herida líquidos del intersticio y del citoplasma de las células superficiales de la herida lo que provoca una acción desbridante por hidratar la herida de dentro a fuera consiguiendo una lecho más húmedo que permite despegar los esfácelos con más facilidad. Las células superficiales de la herida se rehidratan con las inmediatamente inferiores, y así sucesivamente, hasta llegar a un vaso sanguíneo, que, además de líquido, aporta cuerpos celulares, agilizándose la vascularización existente y la formación de nuevos capilares bajo el lecho de la herida y creando un ambiente con pH y humedad óptimo para la regeneración tisular.^{(11,12,13,14)}

El aporte sanguíneo no solo va a nutrir la zona herida, sino que con el aporte de macrófagos, va a mejorar la síntesis del colágeno y va a potenciar una mejor cicatrización⁽¹³⁾

¿Tiene el azúcar y las pastas de azúcar actividad antibacteriana, activadora de la regeneración tisular y cicatrizante en su uso en heridas de evolución tórpida? ¿el uso del azúcar o de las pastas de azúcar es tóxico o tiene algún efecto secundario o contraindicación?

Entenderemos por heridas de evolución tórpida, aquella que lleve al menos 15 días sin evolucionar positivamente o haga una regresión en lo que respecta a desaparición de esfacelos y tejido necrótico, desaparición de infección, disminución del mal olor, dolor e inflamación, aparición de tejido de granulación, disminución de la profundidad y disminución de la superficie de la herida.

3. Que el azúcar tiene un efecto cicatrizante, promoviendo una cicatriz más fuerte, estable y uniforme.

4. Que el azúcar y las pastas de azúcar, debido a sus cualidades y su excelente relación prestaciones/precio/resultados puede ser considerada como un producto de 1ª elección en el tratamiento integral de cualquier herida.

5. Que el azúcar y las pastas de azúcar no son tóxica ni presenta efectos secundarios.

6. Que el azúcar y la pasta de azúcar son tan eficaces como los productos convencionales y a la vez más barata en su elaboración.

Nuestro trabajo ha ido dirigido a cualquier tipo de pacientes que teniendo una herida actualmente en tratamiento con los productos que en nuestra Zona Básica de Salud están establecido como de primera elección, presentaban una evolución tórpida, que en los últimos 15 días no haya evolucionado positivamente o incluso haya hecho una regresión.

Los productos que en nuestra Zona están establecido como de primera elección son: suero fisiológico para lavar, Iruxol^® o Dertrase^® para desbridar, Povidona yodada como antiséptico, antibioterapia local con Silvederma^® o Furacín^® y sistémica con el antibiótico más adecuado ante la sospecha clínica de presencia de infección, hasta la llegada del cultivo del frotis que se le realiza, en que se aplica el tratamiento antibiótico específico.

Los pacientes se captaron en las visitas domiciliarias y sala de cura de nuestro Centro de Salud, y se les aplicó el tratamiento, previo consentimiento.

Se utilizo el azúcar blanquilla comercial de primera elección, en las heridas que se situaban en el plano horizontal.

Para las heridas en zonas declives, se le propuso a los pacientes la pasta compuesta por azúcar, polietilenglicol y agua oxigenada, pero al ser una fórmula magistral, la tenían que comprar en la farmacia, sin subvención económica por parte del sistema sanitario.

La pasta de azúcar con polietilenglicol se realizaba en la farmacia local y se guardaba entre 2º y 8º C, en la casa del paciente o en el frigorífico de nuestro Centro identificada con el nombre del paciente, según que el paciente estuviera incapacitado en su casa o viniese al nuestra consulta. En estas condiciones, la pasta tiene una caducidad de 6 meses a partir de la fecha de fabricación .

A los pacientes que no podían sufragar económicamente la pasta con polietilenglicol, le preparamos una pasta realizada con azúcar blanquilla comercial y sulfadiacina argéntica en su presentación comercial como Silvederma^® Crema a partes iguales de volumen. La Silvederma^®era usada como vehículo para el azúcar. Algunos pacientes estaban previamente en tratamiento con sulfadiacina argéntica, pero la herida no evolucionó hasta aplicársela mezclada con azúcar.

La pasta con sulfadiacina argéntica y sacarosa la preparábamos antes de ser aplicada, poniendo el mismo volumen de pomada que de azúcar aproximadamente, sobre un campo estéril y mezclando con una gasa estéril.

2. Se solicitaba permiso del paciente o de su representante legal tras explicarle en que consistiría el tratamiento.

3. Se realizaba el diagnóstico clínico de la herida y de su estado de contaminación.

5. Se anotaba el día de comienzo del tratamiento y se hacía una medición de la profundidad y distancia de los bordes, así como anotación de la presencia de tejido necrótico, esfacelos, secreciones, pus, edema, inflamación, dolor, enrojecimiento de los bordes.

6. En las curas usamos guantes limpios y material estéril. Comenzábamos a curar por la herida más limpia, si el paciente tenía más de una úlcera.

7. La herida se lavaba con suero fisiológico, haciendo un arrastre de las secreciones con una gasa estéril húmeda y secando la herida con una gasa estéril seca, dando toques.

8. El azúcar blanquilla comercial se aplicaba directamente sobre la herida, procurando que quedasen todos los huecos rellenos. Cuando por la situación de la herida el azúcar granulado tendía a caerse, usábamos las pastas de azúcar (azúcar con vehículo adecuado para que pueda ser untada como una crema o pomada. Este vehículo no debe alterar las características fisicoquímicas del azúcar y debe ser apto para uso en humanos). Las pastas que usamos fueron realizada una con polietilenglicol 400 y agua oxigenada, y la otra con sulfadiacina argéntica en su presentación comercial como Silvederma^® crema.

9. La pasta con polietilenglicol había que batirla con un depresor lingual estéril hasta ser homogénea antes de su uso.

10. la pasta con sulfadiacina argéntica se preparaba antes de su aplicación sobre un campo estéril, aplicando el mismo volumen de pomada que de azúcar, mezclando con una gasa estéril.

11. Se aplicaban las pastas en una gasa estéril y con esta gasa se aplicaba a la herida, procurando que queden todos los huecos rellenos, dejando toda la herida llena de pasta hasta el borde, procurando que no rebosase de la herida. Se usaba una gasa distinta para cada aplicación.

12. La herida quedaba cubierta con apósito de gasa, fijándolo con lo más adecuado.

14. Se hizo medición de la profundidad y distancia de los bordes, anotando la presencia de tejido necrótico, esfácelos, secreciones, pus, edema, inflamación, escozor, color, olor, dolor, enrojecimiento de los bordes cada 7 días, anotando la fecha en la hoja de seguimiento.

15. El tratamiento se llevó a cabo hasta la cicatrización de la herida, el abandono por parte del paciente o el fallecimiento de este.

16. Se anotó la causa, la fecha y el estado en que se encontraba la herida al termino del tratamiento, bien fuese por curación, por abandono o por fallecimiento.

Hemos tratado con sacarosa unas heridas que con los tratamientos que habían tenido y que tenían en el momento de comenzar a aplicarla (pomadas con antibióticos, antisépticos en pomadas y en líquidos, debridantes enzimáticos...), no evolucionaban o incluso estaban empeorando, por lo tanto, cualquier avance en su resolución es un buen resultado.

Hemos tratado con pasta de azúcar con polietilenglicol los primeros 7 casos descritos en la tabla resumen adjunta, con el solo efecto secundario de picazón y escozor pasajero en 3 de ellos. De estos 7 casos, abandonaron 2, uno por el coste económico del preparado, que no lo subvenciona el Sistema Sanitario y el desconocimiento del producto por parte del cirujano vascular del paciente (Caso nº 4: al mes de retirarle el cirujano el tratamiento con pasta de polietilenglicol, que no estaba yendo mal, le amputaron el pulgar). El otro abandono fue por el coste económico y la picazón y escozor del producto.

Los casos 8, 9 y 10 fueron tratados solamente con azúcar granulado, siendo los resultados igualmente satisfactorios, abandonando un paciente por problemas psicosociales no solo el tratamiento con azúcar, sino todo el tratamiento medicamentoso que tenía para su diabetes tipo I y su insuficiencia vascular periférica.

Los casos 11 a 14 fueron tratados con pasta hecha con azúcar y sulfadiacina argéntica en su presentación comercial como Silvederma^® crema, a partes iguales de volumen, dando igual de buenos resultados. Hay que destacar que la preparación de esta pasta se hacía inmediatamente antes de aplicarla, siendo un tanto engorrosa.

En total se trataron 5 úlceras en sacro, 4 úlceras en trocánteres, 3 úlceras en talones, 7 úlceras vasculares y 2 heridas en las piernas, y 6 úlceras en zona subescapular-costal (téngase en cuenta que algunos pacientes presentaban dos úlceras en una misma localización).

De las 27 lesiones se trataron 8 con azúcar blanquilla comercial, 11 con pasta de polietilenglicol y 8 con pasta de sulfadiacina.

De las 8 tratadas con azúcar, sanaron totalmente dos, 5 mejoraron antes de fallecer los pacientes y uno abandonó el tratamiento.

De las 11 tratadas con pasta de polietilenglicol sanaron totalmente 7, 2 mejoraron antes de fallecer los pacientes y 2 abandonaron el tratamiento.

De las 8 tratadas con pasta con Silvederma^® curaron 5 y 3 mejoraron antes de fallecer los pacientes.

La edad de los pacientes, sexo, patologías de base, localización y antigüedad de las heridas, el tiempo de tratamiento con azúcar y los resultados pormenorizados los encontramos en la tabla siguiente:

Caso	Edad	Sexo	Patología de base	Localización	Antigüedad de la herida	Tipo de tto.	Tiempo de tto.	Resultados
1º	15	M	Sana	Rodilla	14 días	Pasta de polietilenglicol	5 semanas	Curó
2º	58	V	4	Sacro	2 años	Pasta de polietilenglicol	12 meses	Mejoró
3º	60	M	1+3	Pierna	1 mes	Pasta de polietilenglicol	3 días	Curó
4º	66	V	1+2+6	Pierna	2 meses	Pasta de polietilenglicol	15 días	Abandonó
5º	70	M	1+3	pierna	4 meses	Pasta de polietilenglicol	2 meses	Curó
6º	75	M	1+2+5	Sacro, trocánter, subescapular y talón	4 años	Pasta de polietilenglicol	12 meses	Una sacra curó Otra sacra mejoró, y las demás se curaron
7º	78	V	2+7	Pierna	5 años	Pasta de polietilenglicol	7 días	Abandonó
8º	8	V	2+3	Pierna	15 años (2 desde la intervención)	Azúcar	15 días	Abandonó
9º	76	V	1+7	Sacro, trocánter, subescapular y talón	7 meses	Azúcar	3 meses	Mejoró
10º	78	M	5	Sacro, trocánter y costales	2 años	Azúcar	7 meses	Sacro y trocánter mejoraron. Las costales curaron
11º	55	M	1+3	Pierna	20 días	Sulfadiacina y azúcar	15 días	Mejoró
12º	58	M	1+2+3	Pierna	45 días	Sulfadiacina y azúcar	15 días	Curó
13º	68	M	2+8	Pierna	1 semana	Sulfadiacina y azúcar	10 días	Curó
14º	77	M	5+9	Sacro, trocánter, subescapular y talón	2 meses	Sulfadiacina y azúcar	8 meses	Sacro, talones y subescapulares curaron. Trocánter mejoró
medias	63	9-5			15.7 mes		3.4 mes

Patología de base 1= Hipertensión arterial; 2= Diabetes; 3= Insuficiencia vascular periférica; 4= Hemiplejía; 5= Accidente Vascular Cerebral; 6= Cardiópata; 7= Parkinson; 8= Insuficiencia Renal; 9= Alhzeimer

La sacarosa o azúcar blanquilla comercial, sola o con un vehículo adecuado, a falta de estudios más amplios que corroboren nuestro trabajo, podrían ser usada en el tratamiento de las heridas tórpidas, y por extensión a cualquier herida, mejorando y acelerando el proceso de curación, lo que nos hace coincidir con las teorías de Herzage L., Chirife J., y Bozzini J.P^(11,12,14). que demuestran in vitro⁽²⁰⁾ que la sacarosa actúa como antibacteriana, antiexudativa, desedematizante, desodorante y potenciadora de la formación de nuevos capilares y de la regeneración del tejido en formación, sin ningún efecto secundario, ya que no se reabsorbe fuera del tracto digestivo⁽⁴⁾, presentando el solo efecto adverso de picazón o escozor pasajero en el momento de la aplicación.

El azúcar, y las pastas de azúcar, a falta de estudios más amplios que corroboren nuestro trabajo, podrían ser usada en cualquier centro sanitario, sin ningún problema, aportando una nueva arma terapéutica al menos tan eficaz como las existentes.

El azúcar en grano no puede ser aplicado en heridas en zonas declives, salvo que se vehiculice con un excipiente adecuado.

El coste económico de 100 gramos de azúcar blanquilla comercial es de aproximadamente 0.09 € (15 pesetas.)

Si la elaboración de las pastas de azúcar con polietilenglicol es llevada a cabo por el farmacéutico de nuestro distrito sanitario o de nuestro hospital de referencia, y se distribuye a los distintos centros con el reparto de vacunas, sin romper la cadena del frío (la pasta de azúcar con polietilenglicol requiere conservarse entre 2º y 8º grados C, teniendo una caducidad de 6

meses ⁷⁾), el coste económico puede llegar a ser considerablemente bajo (el coste material de 100 gramos de pasta de azúcar con polietilenglicol es de unos 0.39 € (65 pesetas)).

El coste económico de la pasta con Silvederma ^® es aproximadamente de 2.30 € (383 pesetas) los 100 gramos.

Pasta de Azúcar con Polietilenglicol 400 y agua oxigenada: se elabora en la oficina de farmacia, (siendo dispensada con receta de fórmula magistral y no siendo reembolsado el importe por el Sistema Sanitario.) de la siguiente manera:

Se muele el azúcar blanquilla para hacerla glas, se pesa y en un mortero se mezcla con el polietilenglicol y el agua oxigenada en las proporciones correspondientes, batiendo con un pistilo hasta homogeneizar la pasta. Se debe conservar entre 2 y 8ºC y tiene un periodo de caducidad de 6 meses desde su fabricación.

Pasta de azúcar con Silvederma^®: Se elabora inmediatamente antes de su uso, poniendo en un campo estéril la cantidad de crema que podamos necesitar. A continuación se pone una cantidad de azúcar blanquilla comercial aproximadamente igual al volumen de la crema y se mezclan con otra gasa estéril, dando como resultado una pasta de aspecto grumoso y untuoso.

Las características de la pasta de azúcar con polietilenglicol^(9,10) son las siguientes:

-Densidad = 1,3973g/mL. pH = 8,2 (Los parámetros están determinados a temperatura ambiente (20-23ºC).

-Fusión: La muestra es sólida a -5ºC y comienza a fundir a <0ºC hasta180ºC (100% líquida), a partir de esta temperatura se descompone la sacarosa formándose "caramelo".

-Viscosidad - Se trata de un sistema disperso con >40% de fase sólida, es decir de una suspensión "no Newtoniana", por tanto no se puede hablar de viscosidad sino de "viscosidad aparente", "esfuerzo umbral" y tendrían que aplicarse modelos para fluidos estructurales.

-Peso molecular: tampoco se puede hablar de "peso molecular" pues no se trata de un compuesto puro. En cuanto a humedad y solubilidades en agua y suero fisiológico son los que presentan los componentes de la mezcla. La suspensión no es estable y precipita en relación directa con el grosor de los granos de sacarosa.

El azúcar no es liposoluble⁽⁹⁾, y la cantidad de agua de la crema es mínima. Podemos decir que la crema actúa como vehículo, y que, por tanto, el azúcar no se satura ni se disuelve en ella más que en muy pequeña cantidad, quedando su capacidad para absorber líquidos de la herida prácticamente intacta.

De la pasta de azúcar hemos encontrado en la bibliografía existente hasta el momento varias formulaciones^{(7,15,16,17,18)}, todas ellas formadas por sacarosa como principio activo, un vehículo y un aglutinante. Entre ellas solo varía la viscosidad final de la pasta, ya que con el fin de poder instilar pasta en cavidades tunelizadas o con apertura pequeña se hace más diluida que si va a ser usada en heridas planas o con apertura amplia.

Pasta de azúcar preparada con azúcar blanquilla comercial molida hasta hacerla azúcar en polvo o azúcar glas, polietilenglicol 400 y agua oxigenada al 30% como está recogida en la farmacopea española y descrita en el libro “La formulación magistral en la oficina de farmacia” 4ª parte, pág. 194, de Llopis y Baixauli⁽⁷⁾, que es:

Pasta de azúcar preparada con azúcar blanca comercial y Silvederma^®, a partes iguales de volumen.

12.- COMPOSICIÓN CUALITATIVA DE LOS PRODUCTOS USADOS EN LAS PASTAS DE AZUCAR:

Azúcar blanquilla glas^(5,15), que se consigue moliendo el azúcar blanquilla: sacarosa en un 99,9%, libre de aditivos. Las impurezas presentes son agua (del orden de 0,030%), otros azúcares (0,025%), cationes (K, Na, Ca, Mg, Fe, sumando el 0,015%), aniones, fundamentalmente orgánicos y carbonatos (0,010%)^(5,15)

^{(El
azúcar fue cedido por la empresa Ebro Agrícola, siendo azúcar
blanquilla en grano, como la que se puede adquirir en cualquier establecimiento
de alimentación.)}

Es un disacárido que consiste en una molécula de glucosa y una molécula de fructosa. Su fórmula es C₁₂H₂₂O₁₁ (a-D-glucopyranosido-b-D-fructofuranosido). La sacarosa cristaliza en soluciones acuosas en la forma de prismas monoclínicos anhidros.

Los cristales de sacarosa pertenecen a la clase de los esfenoidales y poseen un eje de simetría doble que coincide con el eje-b cristalográfico.

La sacarosa tiene una masa molar de 342.303 g/mol y unas dimensiones de 1.95:0.870:0.764 nm., con una densidad, en su forma cristalizada, a 20ºC, de 1586.2 kg/m³, y un coeficiente de solubilidad en agua, a 36ºC, de 2.2629, y una fracción molar de solubilidad en agua a 36ºC de 0.10642 mol/mol.

Las técnicas de elaboración del azúcar y las características físico-químicas de la sacarosa, hacen que se pueda considerar como un producto estéril, y con condiciones duras para el crecimiento bacteriano, no existiendo hasta la fecha ningún caso registrado de toxiinfección alimentaria debido al azúcar, siendo catalogada oficialmente como un producto no perecedero.

Polietilenglicol 400⁽¹⁰⁾, es el polietileno polipropilenglicol, es un poloxamero, y es usado en la farmacopea para dar viscosidad.

Agua oxigenada⁽¹⁰⁾, La usada en esta formulación es al 30%, (110 volúmenes) que contiene no menos de 29% p/p de peróxido de hidrógeno y no más de 31% p/p de peróxido de hidrógeno. Si bien su efecto es antiséptico, en las proporciones de esta fórmula solo actúa como aglutinante, y en muy pequeña parte, como coadyuvante en su acción antimicrobiana y debridante. Sus características fisicoquímicas son:

o Actúa sobre bacterias en crecimiento inhibiendo la síntesis del ácido fólico.

o Es activa frente a un amplio espectro de bacterias grampositivas y gramnegativas

§ Es una masa blanquecina translúcida, de aspecto graso, untuosa al tacto, prácticamente inodora.

§ La vaselina filante no es absorbida por la piel ni se presta a la absorción de los principios activos a ella incorporados.

o Miristato de isopropilo: forma parte de la fase grasa de la emulsión. Es un líquido oleoso claro, incoloro, inodoro.

o Polioxil-40-estearato: actúa como emulgente. Se obtiene de forma sintética. Su formula está patentada.

A continuación, pasamos a describir de una forma pormenorizada la evolución particular de cada caso (los nombres son pseudónimos):

Antecedentes personales: paciente ambulatoria, mujer de 15 años de edad, sana, con antecedentes de cicatrizaciones tórpidas y queloides, alguna de ellas tratadas a posteriori con corticoides, pero sin mejorar demasiado.

Clínica: presenta en la rodilla derecha, una herida de 40x40 mm. en la que se observa una erosión con perdida de sustancia, que llega en algunos puntos al tejido celular subcutáneo (grado II-III). Junto a esta herida tiene una cicatriz queloidéa de otra caída anterior. No presenta signos clínicos de infección.

Evolución: en catorce días que lleva curándose en su casa, la herida no ha mejorado.

Tratamiento previo: lavado de la herida con jabón verde, povidona yodada y tul engrasado.

Resultado: a los cinco días de curas diarias con pasta de azúcar y polietilenglicol, el fondo de la herida está limpiándose y se ven algunos islotes de tejido de granulación. Los bordes están delimitados perfectamente, con cierta tendencia a la hipertrofia.

A lo largo de tres semanas viniendo a curarse con irregularidad, la herida está limpia y presenta buen tejido de granulación. No tiene los bordes tan marcados como antes. Se le sigue curando con suero fisiológico y pasta de azúcar. Va cerrando bien, sin hipertrofias de momento. La articulación no está inmovilizada, aunque la paciente tiene indicado que haga el mayor reposo que pueda con la pierna elevada y que procure no doblarla en exceso.

A las 5 semanas, la herida está epitelizada sin hipertrofias ni signos de engrosamiento ni queloides en ninguna zona. Solo destacar lo hiperpigmentada que ha quedado la cicatriz, pero al cabo de un año, se normalizó. En ningún momento a comentado dolor, escozor, picazón... por el echo de poner pasta de azúcar en la herida

Antecedentes personales: paciente parapléjico por traumatismo en columna lumbar, que utiliza para desplazarse silla de ruedas, varón de 58 años,. Sano, con sonda vesical permanente por no controlar esfínteres.

Clínica: úlcera recidivante en región isquiática-coxígea de 24 años de evolución, por el apoyo continuado en la silla de ruedas, posiblemente de origen osteomielítico, tunelizada.

Precipitante: Apoyo con presión constante en la silla de ruedas, de entre 7 y 10 horas diarias.

Evolución: En 1.998, en Cirugía Plástica le hicieron un injerto tras limpieza quirúrgica, que no evolucionó bien. Desde entonces, presenta una úlcera grado IV tunelizada de 20x20 mm. de boca y 35 mm. de profundidad, con los bordes hiperqueratósicos. Los bordes hiperqueratósicos se eliminaban con bisturí cada semana; la herida drenaba un liquido seroso-purulento y mal oliente. Presenta picos febriles de 38,5-39º C. siendo el cultivo de orina y de la sonda de foley negativo. Los cultivos de la herida no siempre daban positivos, aunque la herida tenía signos clínicos de infección.

Tratamientos previos: antibioterapia tópica y sistémica usando el antibiótico específico cuando el cultivo venía positivo. La úlcera se le había tratado con colagenasa primero y sulfadiacina argéntica después, sin mejorar.

Resultado: se le practicaron curas diarias con pasta de polietilenglicol, dejando desde el segundo día de oler mal, y drenando menos líquido seroso-purulento. A los dos meses de tratamiento, las medidas de la úlcera no habían disminuido, pero el aspecto de la herida había mejorado, pasando el tejido de tener un color rojo oscuro a sonrosado. Los bordes no presentaban tanta formación hiperqueratósica, limpiándose con bisturí cada 3 semanas. Los picos febriles disminuyeron. Aunque en la silla de ruedas usaba un cojín de silicona, el apoyo seguía siendo de 7 a 10 horas diarias.

Antecedentes clínicos: paciente ambulatoria, mujer de 60 años, hipertensa, con insuficiencia vascular en miembros inferiores.

Clínica: herida de 3x3 mm. dolorosa, poco exudativa, presentando buen color en el lecho. Siente picotazos de vez en cuando.

Precipitante: la paciente comentaba que la pierna se le puso roja y caliente, hasta que a los dos meses le salió una postillita de 3x3 mm sobre el maléolo interno de la pierna derecha.

Tratamientos previos: povidona yodada y desbridantes enzimáticos, pero no mejoraba.

Resultado: le comentamos la posibilidad de usar pasta de azúcar, epitelizando al tercer día de su uso.

Antecedentes personales: paciente ambulatorio, varón de 66 años de edad, diagnosticado de arteriopatía periférica bilateral, diabetes I desde 1.995, hipertensión, hipercolesterolemia, psoriasis, silicosis, cardiopatía isquémica, intervenido de simpatectomía lumbar por arteriosclerosis obliterante en ambos miembros inferiores en 1.995, e intervenido de valvulopatía aórtica y by-pass mamario coronario en 1.999.

Clínica: presenta zona eritematoedematosa, exudativa, purulenta, maloliente, periungueal en 2º dedo pie ido. con un granuloma en la cara interna, de 15 días de evolución, y úlcera en maléolo peroneo ido. grado II-III, exudativa, maloliente.

Precipitante: la primera lesión es debido a la uña que la tiene incarnada y la segunda , debido a una erosión con un objeto duro, hacía un mes.

Evolución: La evolución en el mes siguiente es mala, necrosándose la porción distal del dedo, que es insensible y agrandándose la úlcera grado II-III de la pierna, que es dolorosa. Esta última, formó una placa necrótica, que hubo que retirar con bisturí, pues con la colagenasa bajo un parche hidrocoloide no se desprendía.

Tratamiento previo: el cultivo dio negativo. La indicación del cirujano, que le dilató el canal ungueal fue de curas diarias con colagenasa primero y sulfadiacina argéntica después.

Resultados: se le propone curas con pasta de azúcar, ante la mala evolución, a lo que accede. En dos semanas de evolución, las medidas de las heridas mejoraron, así como el olor, la maceración, el edema y el tejido de granulación. No desapareció el dolor, y el exudado pasó a ser sanguinolento. Abandonó el tratamiento por indicación del cirujano, y al mes le amputaron el dedo. La úlcera de la pierna volvió a empeorar. El paciente no ha vuelto a usar la pasta de azúcar alegando que se va a enfadar el cirujano, y que no la reembolsa el SAS. En la actualidad la úlcera sigue abierta y empeorando.

Antecedentes personales: Paciente ambulatoria, mujer de 70 años hipertensa con insuficiencia vascular en las piernas, desde 1/3 medio tibial hasta la flexura de los pies desde hace unos 10 años.

Clínica: úlceras vasculares en zona maleolares. La de la pierna izquierda era un úlcera venosa grado II, de 2x2 mm. La de la pierna derecha era una úlcera arterial grado III de 20x30 mm. Las úlceras empezaron a formarse a la vez, siendo la de la pierna derecha dolorosa en todo momento, situada en el centro de una zona hiperpigmentada de oscuro, de piel brillante, con aspecto isquémico, poco exudativa. No presenta signos clínicos de infección..

Precipitante: tras sentir un picotazo, aparecieron prácticamente al mismo tiempo, de forma espontánea, unas lesiones puntiformes poco exudativas.

Tratamientos previos: povidona yodada, debridantes enzimáticos, parches hidrocoloides.

Evolución: refiere picotazos, dolor y quemazón entre cura y cura. También comenta que tras la aplicación de la pasta de azúcar siente un escozor, que se alivia en unos 10 o 15 minutos.

A los 23 días de tratamiento, solo queda por epitelizar una zona de 2x4 mm. en la zona peronea. La úlcera solo es dolorosa en la zona que aun no ha epitelizado. Al frotarle la gasa por la zona epitelizada, dice que no solo no le duele, si no que le consuela la picazón y el dolor que presenta en el centro.

Resultados: a los 58 días, la herida está epitelizada por completo. Ya no es dolorosa y este día deja de darle picotazos.

Antecedentes personales: paciente en silla de ruedas durante un año y medio y encamada durante 3 años y medios más, mujer de 75 años diabética insulinodependiente, hipertensa, con episodios frecuentes de accidentes vásculo- cerebrales transitorios desde los 70 años que la dejaban en estado comatoso grado 1. La cama era articulada. Se alimenta por sonda nasogástrica con la comida que hacia la hija para toda la familia.

Clínica: úlceras por presión grado IV en sacro de 140x70 mm, en ambos trocánteres (40x50 mm. grado III-IV), en región costal-subescapular dcha. (30x20 mm. grado II-III) y en los talones (40x40 mm. grado II). Cada vez que le repetían las crisis de accidente vascular transitoria había un empeoramiento del estado de las úlceras, sobre todo de la sacra, dentro de la cual aparecían zonas isquémicas de 10x10 mm

Evolución: a los 6 meses del encamamiento la familia le compró un colchón antiescaras, pero las úlceras no mejoraron.

Tratamientos previos: se le empieza a tratar con debridantes enzimáticos y antisépticos tópicos, usándose parches hidrocoloides cuando se desbridaron las úlceras. Los parches se dejaron de usar debido a lo altamente exudativas que eran las lesiones de sacro y trocánteres. Cuando había signos clínicos de infección (mal olor, exudado amarillo-verdoso, enrojecimiento, mal estar general), se le trató con antibioterapia oral, ya que los cultivos daban negativos o con flora mixta, sin indicar tratamiento específico.

Resultados: tras proponerle a la familia el uso de la pasta de azúcar, las úlceras empezaron a mejorar tanto en su aspecto general (color, calor, edema, exudado, olor, tejido de granulación...) como en sus medidas, curándose los talones y las costales en dos meses. La úlcera trocantérea derecha se cerró totalmente a los10 meses, y la izquierda mejoró en sus medidas. La úlcera sacra también mejoraba, pero cada vez que le repetía una crisis de accidente vascular transitorio, volvían a aparecer zonas isquémicas y el color del tejido granulomatoso pasaba de sonrosado a rojo oscuro. La paciente falleció a los tres años y medio de encamamiento por una neumonía.

Antecedentes personales: paciente ambulatorio, varón de 78 años de edad, diabético insulinodependiente, afectado de Parkinson, con insuficiencia vascular en miembros inferiores.

Clínica: presentaba elefantiasis desde 1/3 medio de ambas piernas, con múltiples ulceraciones grado III en zonas maleolares y antepié, muy exudativas y dolorosas al tacto, con bordes y lecho irregulares, comunicadas por los bordes unas con otras, de color rojo oscuro. Las múltiples lesiones iban desde 3x3 mm. a 40x40 mm.

Tratamientos Previos: pomadas antibióticas y antisépticas, lavados con jabón verde y antisépticos( povidona yodada y agua oxigenada), desbridantes enzimáticos, antibioterapia oral ante signos clínicos de infección (los cultivos dieron negativo y contaminado por flora mixta). Antes de usar la pasta tenía tratamiento con lavados de las úlceras con sulfato de zinc y aplicación de sulfadiacina argéntica en pomada (Silvederma^®)

Resultado: se le propuso tratamiento con pasta de azúcar, pero solo se le puso durante una semana, ya que se aquejaba de escozor y de que el producto le resultaba muy caro. Abandonó el tratamiento.

Antecedentes personales: paciente ambulatorio, varón de 48 años de edad, obeso, diabético de 18 años de evolución, insulinodependiente muy mal controlado, debido a un bajo coeficiente intelectual y desconfianza en el sistema sanitario.

Clínica: presentaba elefantiasis en ambos miembros inferiores. En ambas piernas presentaba una ulceración grado III, que iba desde 1/3 medio de las piernas hasta el empeine del pie. Las lesiones casi le rodeaban la pierna en la zona maleolar, con bordes y lechos irregulares, con el fondo de color rojo claro. Las úlceras eran muy exudativas y dolorosas durante las curas. El paciente no hacía reposo. Los cultivos no daban resultados acordes con la clínica

Evolución: las lesiones venían evolucionando a peor desde hace l5 años. En todo este tiempo solo han mejorado las úlceras tras una simpatectomía lumbar y su consiguiente ingreso en el hospital durante mes y medio. Exigió el alta voluntaria en contra de la opinión del cirujano vascular, aduciendo que él en su casa se curaba mejor.

A la semana del alta las heridas volvieron a aumentar de tamaño y a ser más exudativas, ya que no hacía el régimen de vida adecuado y se curaba él en su casa.

Tratamientos previos: en los quince años de evolución, se ha tratado con centella asiática, antisépticos en líquido y en pomada, lavados con cocimientos de hiervas antiulcerosas (paletosa, azuzón real y hierba unciana) y con aceite de oliva; el último tratamiento era de lavado con sulfato de zinc y sulfadiacina argéntica, el mismo que tenía en el hospital.

Resultado: Le propusimos tratar con azúcar dos ulceritas pequeñas (3x3 mm.) en la flexura del pie derecho. Las demás se curaban son sulfadiacina argéntica.

Después de quince días del tratamiento con azúcar, las dos ulceritas tenían mejor aspecto, pero dejó de venir a curarse, haciéndolo él en su domicilio, sin condiciones higiénicas. Las heridas seguían empeorando y se niega a ir al cirujano.

Antecedentes personales: Paciente encamado desde hacía 7 meses por hemiplejía derecha debida a un accidente vascular cerebral, varón de 76 años, hipertenso, diabético, con enfermedad de Parkinson.

Clínica: debido al encamamiento prolongado durante 7 meses, presenta úlceras por presión, grado II-III, de 20x25 mm. en región costal-subescapular derecha, grado II, de 40x30mm en ambos trocánteres, de 85x60 mm. de grado IV, en zona sacra y de 20x15 mm. de grado II en talón derecho. Las úlceras no mejoraban a pesar del tratamiento, a pesar del colchón antiescaras y a la cama articulada que permitía cambios posturales, siguiendo los malos olores y la exudación. A lo largo de estos 7 meses, ingresó 3 veces en el hospital por neumonías, volviendo cada vez las lesiones con un área más extensa

Evolución: Cuando nos avisó la familia, presentaba placas necróticas en trocantes y sacro, estando las demás como se ha descrito en la clínica. Las úlceras de los trocánteres y sacra eran altamente exudativas y malolientes, con el lecho de color rojo oscuro, y levemente sanguinolentas, dejando las gasas empapadas de un liquido seroso amarillento en unas zonas y sanguinolento en otras.

Tratamientos previos: las placas necróticas se trataron con desbridantes enzimáticos, que no respondían. Una vez desbridadas quirúrgicamente, se usaron antisépticos locales, parches hidrocoloides y parches hidrocelulares/hidropolimericos. El paciente se nutría por sonda nasogástrica con alimentación enteral Pentaset-st. Ciprofloxacino para las neumonía.

Resultado: Se le propone a la familia el uso del azúcar en el tratamiento de las úlceras, mejorando desde el 2º día la exudación, y el mal olor, llegando este a desaparecer a la semana. El aspecto del lecho de las úlceras cambió, presentando un color más sonrosado.

Las úlceras trocantéreas y sacras no disminuyeron de tamaño. La úlcera del talón mejoró hasta casi cerrarse (2x10 mm.). La úlcera costal curó al mes de tratamiento. El paciente falleció a los tres meses de tratamiento con azúcar, debido a una neumonía.

Antecedentes Personales: paciente encamada, mujer de 78 años que hasta los 76 años no había tenido patología previa digna de mención. Con 76 años tubo un accidente vascular cerebral que la dejó encamada en estado comatoso grado 1. Se alimenta con sonda nasogástrica

Clínica: al poco tiempo de estar encamada se le fueron anquilosando las articulaciones y a salirle úlceras hasta llegar a grado IV por presión en sacro (120x60 mm. maloliente y destilando un liquido seroso purulento de color amarillo verdoso), de grado III en trocánter izquierdo (40x25mm) destilando un liquido seroso y grado II en región subescapular-costal dcha. Preúlceras en las caras internas de las rodillas.

Evolución: se le puso un colchón antiescaras a los 6 meses del encamamiento, pero las úlceras siguieron evolucionando.

Tratamientos previos: Se le estaban curando con colagenasa y antisépticos a diario. En las caras internas de las rodillas y en los talones mejoraron con parches hidrocoloides y vendajes algodonados. Usaba nutrición enteral Pentaset.st

Resultados: Al año y medio de encamamiento se le propuso a la familia aplicarle azúcar en las úlceras y una hija nos propone usar una fórmula tradicional hecha con jabón verde como vehículo y azúcar. Se le aplicó durante una semana, en la que desapareció el mal olor de las úlceras, limpiando el lecho de esfacelos de una forma efectiva. Debido a lo engorroso de preparar la formula, y una vez limpia de esfacelos, decidimos seguir usando azúcar solamente. Las úlceras siguieron mejorando, sin presentar sobreinfecciones, llegando a desaparecer el exudado y el olor, así como el edema. Las medidas de las úlceras disminuyeron, sobre todo la del trocánter, estando aun en evolución. La herida subescapular cicatrizó a los dos meses.

Clínica: presentaba una úlcera grado II circular de 25mm de diámetro con esfacelos en el lecho, drenando moderadamente un liquido de aspecto seroso y dolorosa a las curas. Ella manifiesta sentir fuertes picotazos a lo largo de todo el día y la noche.

Precipitante: se golpea accidentalmente en el tercio inferior de la pierna derecha, sobre la tibia, en una zona hiperpigmentada de oscuro, brillante, y sin bello. Se hace una pequeña herida.

Evolución: Mala. Ella por su cuenta se pone un parche hidrocoloide, empeorando en cuanto a necrosis y amplitud.

Tratamiento previo: la herida nos llega con 10 días de evolución, habiendo sido tratada con parches hidrocoloides y colagenasa.

Resultado: a la semana de tratamiento, la paciente manifiesta menos picotazos. La herida está más limpia, viniéndose los esfacelos con más facilidad y menos dolor.

A las dos semanas el lecho de la herida presenta un aspecto granulomatoso, pero de color rojo oscuro. Drena poco y no sangra. El diámetro se ha reducido en unos 3 mm.

Antecedentes personales: Paciente ambulatoria, mujer de 58 años de edad, diabética, hipertensa, con insuficiencia vascular en miembros inferiores.

Clínica: úlcera no exudativa, pero muy dolorosa, edematosa, con los bordes muy marcados y rojos, asentada sobre una zona hiperpigmentada de oscuro y brillante, con el fondo ocupado por un tejido granuloso de color rojo oscuro. Presentaba úlcera grado II sobre maleolo tibial derecho, de 3x3 mm

Tratamiento previo: colagenasa, antibióticos tópicos (asociado a extracto de placenta y corticoides) y sistémicos,. El cultivo de la herida antes del tratamiento con antibióticos fue negativo.

Resultado: Se le propone tratamiento con azúcar y sulfadiacina argéntica, cerrando en quince días.

Antecedentes personales: Paciente ambulatoria, mujer de 68 años insuficiente renal, diabética, con insuficiencia vascular en miembros inferiores.

Clínica: herida con pequeño desgarro, abierta, de 10x10 mm en 1/3 medio de la región gemelar de la pierna izda.

Evolución: la herida, a la semana de tratamiento, no solo no había mejorado, sino que se había agrandado (15x10 mm.), teniendo alrededor de los bordes una zona eritematoedematosa de 30 mm. y una zona indurada bajo el lecho, que a la palpación tenía una forma esférica de 5 mm. de diámetro.

Tratamientos previos: fue tratada con agua oxigenada y povidona yodada a nivel local y amoxicilina por vía oral. A la semana se le empezó a aplicar sulfadiacina argéntica, pero en tres días no varió, por lo que se decidió hacer una pasta con sulfadiacina argéntica y azúcar.

Resultados: A los 10 días, la herida estaba epitelizada sin zona eritematoedematosa, quedando un pequeño quiste de unos 5 mm.

Antecedentes personales: Paciente encamada, mujer de 77 años con síndrome de Alzehimer, que ingresó en el hospital por un accidente vasculocerebral.

Clínica: fue dada de alta con dos úlceras grado IV en sacro de 30x30 mm, exudativa, pero no presenta signos de infección; una úlcera grado III en trocánter derecho de 50x50 mm. exudativa y otra de grado II en talón izdo. de 45x30 mm. maloliente, todas con el fondo necrótico, con tratamiento de colagenasa. Las heridas no eran excesivamente dolorosas durante las curas.

Evolución: La paciente permanecía encamada, con colchón antiescaras sin que las heridas mejorasen.

Resultado: Tras dos meses de tratamiento sin evolucionar de forma notable, decidimos aplicarle pasta hecha con sulfadiacina argéntica y azúcar, recubriendo, además, la del talón con un parche hidrocelular. En dos meses las úlceras se redujeron a la mitad. En 3º y 4º mes, la paciente cambió a casa de otra hija, en otra localidad, estando sin colchón antiescaras, y sin azúcar, volviendo con las úlceras empeoradas. Se le vuelve a poner el colchón antiescaras y el tratamiento con sulfadiacina argéntica y azúcar, y empiezan a mejorar de nuevo. En el 5º y 6º mes tiene la úlcera del talón cerrada y las sacras están una epitelizada y la otra epitelizando. La trocantéreas está cerrando, estando en la actualidad en una medida de 15x15 mm. con un lecho con tejido de granulación bueno y los bordes sin edemas.

Agradecemos la colaboración, ya que sin sus aportaciones no se podría haber hecho este trabajo, a:

D. Joaquín Torres, D. Antonio Castellanos, D. Salvador Ortega y D. Antonio Glez. Quirós, médicos del Centro de Salud de Gerena (Sevilla).

Dña. Isabel Fernández, médica del Centro de Salud de Camas (Sevilla), coordinadora del programa de medicina basada en la evidencia del Distrito Sanitario Camas - Sierra Norte (Sevilla).

Dña. Angeles Guinda Garín, física del Instituto de la Grasa (CSIC) de Sevilla

Dña. Ana Bermúdez Loizaga, farmacéutica del Real e Ilustre Colegio Oficial de Farmacia de Sevilla.

D. Vicente Ruiz de Larramendi, D. José Hidalgo y D. Julián Vaca, químicos de Azucarera Ebro Agrícola

XVIII CERTAMEN NACIONAL DE ENFERMERÍA CIUDAD DE SEVILLA (diciembre-2002)

3º premio