Antonio Castellanos,
doctor en medicina,
médico de familia del Centro de Salud de Gerena.
Alojado en la página web de M. Carlos Cid, enfermero de Gerena http://www.carlosgerena.es
PROGRESS
Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood-
presure-lowering regimen among 6.105 individuals with previous stroke or
transiet ischaemic attack. Lancet
2001; 358: 1033-1041.
Identificación:
Antonio Castellanos Rodríguez. Doctor en Medicina. Médico de Familia. Experto
Universitario en Ensayos Clínicos. Centro de Salud Gerena (Sevilla). acastellanosr@wanadoo.es
Pregunta
clínica. Qué fármacos
hipotensores se deben utilizar en los pacientes que ya han padecido un ictus o
un accidente isquémico transitorio (AIT).
Antecedentes.
La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de muerte en todo el mundo y
una muy importante causa de invalidez, con un muy alto riesgo de presentar un
nuevo ictus. La tensión arterial (TA) tiene una relación directa y lineal con
el accidente vascular cerebral (AVC), es por tanto un importante factor de
riesgo para un primer ataque (1), sin embargo existen estudios contradictorios
en cuanto a su relación con las recidivas (2,3).
Población
estudiada y ámbito de estudio.
6.105 individuos, de los que 30% eran mujeres y 39% asiáticos, con edad media
de 64 años fueron seguidos durante 4 años en 172 Hospitales de Asia,
Australasia y Europa. En esta población había hipertensos(48%) y no
hipertensos, pero todos tenían antecedentes de Ictus o AIT.
Diseño
del estudio y validez.
Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico,
multinacional, multiétnico, con análisis por intención de tratar.
Efectos
más importantes medidos. La
variable principal era el ictus mortal y no mortal por infarto cerebral o
hemorragia cerebral. Las variables secundarias eran ictus mortal o invalidante,
episodios vasculares graves totales (ictus no mortal, IAM no mortal, muerte por
cualquier causa vascular), muertes totales e ingresos hospitalarios.
Resultados
principales. El 48% de los pacientes eran hipertensos, el 58% siguieron tratamiento
combinado de Perindopril e Indapamida y el 42% se trataron con Perindopril solo.
Efectos sobre la TA: se redujo una media de 9/4 mmHg, sinedo la reducción
con el tratamiento combinado de 12,3/5 mmHg y con monoterapia de 4,9/2,8 mmHg.
Efectos
sobre el Ictus. La reducción
relativa del riesgo(RRR) fue del 28% , IC 95% (17-38)
p<0,0001, especificandose la RRR para el Ictus mortal en 33% (15-46),
Hemorragia Cerebral en 50% (26-64) e Ictus Isquémicos en 24% (10-35). Estas
reducciones se produjeron tanto en pacientes con HTA como sin ella; las curvas
divergen del placebo a partir del 6º mes de seguimiento. La reducción del
riesgo fue mayor con el tratamiento combinado, 43% (30-54), que con la
monoterapia, 5% (-19- 23).
Efectos
sobre los episodios vasculares graves. RRR
del 26% , IC 95% (16-34), con especial reducción del IAM no mortal, 38%
(14-55). La RR fue mayor con el tratamiento combinado, 40% (29-49), que con la
monoterapia, 4%.
Efectos
sobre la mortalidad. No hubo diferencias significativas en cuanto al total de muertes o a las
muertes por causa vascular o no vascular.
Un
tratamiento combinado con Perindopril mas Indapamida podría evitar un episodio
vascular mortal o no mortal grave por cada 11 pacientes tratados en 4 años, IC
95% (9-16).
Conflictos
de interés. Financiado
con subvenciones de Servier, Health Research Council of New Zealand, Nacional
Health and Medical Research Council of Australia. El
diseño, realización, análisis e interpretación se hizo independientemente de
los patrocinadores.
Recomendaciones
en la práctica. Conclusión. En
el ensayo se demuestra la conveniencia del tratamiento con Perindopril mas
Indapamida o Perindopril solo en los pacientes con HTA o sin ella que hayan
sufrido un Ictus o AIT para prevenir un posterior episodio cerebrovascular, habiéndose
demostrado también beneficios importantes en la reducción de los episodios
vasculares graves, episodios coronarios graves, aunque no así en la reducción
de la mortalidad.
Comentario.
Cuanto más control, menor riesgo. La reducción del riesgo de
recidivas de este ensayo es similar a la observada en el estudio HOPE (4) con
ramipril en individuos no hipertensos con elevado riesgo vascular. El difícil
control de las cifras de TA (16-26%) debe hacer aumentar nuestra atención y
esfuerzo desde la Atención Primaria para mejorar el manejo de estos pacientes
de riesgo, con la conciencia de que en la mayoría de los casos (mas del 50%) va
a ser necesario un tratamiento combinado para conseguir objetivos de control,
tal como se demuestra en este estudio.
Bibliografía.
1.
Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and
stroke: 13000 strokes in
450000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995; 346: 1647-53.
2.
Alter M, Friday G, Min Lai S, O, Connel J, Sobel E. Hypertension and risk of
stroke recurrence. Stroke 1994; 25: 1605-10.
3.
Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Long-term risk of
recurrence stroke after a first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke
Project. Stroke 1994; 25: 333-37.
4. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.