Antonio Castellanos,
doctor en medicina,
médico de familia del Centro de Salud de Gerena.
Alojado en la página web de M. Carlos Cid, enfermero de Gerena http://www.carlosgerena.es
Shepherd
J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen E et al. Pravastatin in elderly individuals at
risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;
360: 1623-30.
Antonio Castellanos Rodríguez. Doctor en Medicina. Médico de Familia. Experto Universitario en Ensayos Clínicos. acastellanosr@wanadoo.es
Pregunta clínica. ¿se deben prescribir estatinas en los pacientes ancianos que ya han tenido un evento cardio o cerebrovascular o tienen riesgo elevado de padecerlo ?
Antecedentes. Las estatinas han mostrado un efecto beneficioso significativo en la prevención primaria y secundaria de los episodios de enfermedad coronaria y cerebrovascular en pacientes de mediana edad, sin embargo no se ha establecido plenamente su eficacia y seguridad en la edad avanzada, pues existen opiniones divergentes en cuanto a su necesidad y utilidad, tanto en la enfermedad coronaria (1,3), como en el ictus (2,3) o las demencias (4). Por tanto se hacía necesario demostrar si el tratamiento con estatinas (pravastatina) en ancianos reduce el riesgo de episodios coronarios, ictus, declive cognitivo, en las condiciones ya mencionadas.
Población estudiada y ámbito de estudio. 5.804 individuos de 70-82 años de edad, media 75 años, 52% mujeres con CT de 4-9 mmol/l y TG < 6 mmol/l tratados con 40 mg de pravastatina o placebo y seguidos durante 3,2 años en centros de Cork(Irlanda), Glasgow (Escocia) y Leiden (Holanda).
Diseño del estudio. Ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo, de distribución oculta con enmascaramiento (médicos, participantes, recopiladores de datos, asesores de variables resultado), multicéntrico, en condiciones normales de práctica clínica, con análisis por intención de tratar.
Efectos más importantes medidos. Variable de Valoración Principal: combinado de muerte por enfermedad coronaria, IAM no mortal, ictus mortal y no mortal.
Variable de Valoración Secundaria: componente coronario y cerebrovascular por separado. Variable de Valoración Terciaria: AIT, función cognitiva.
Resultados principales. Para la V. V. Principal: RR 0,85 IC 95% (0,74-0,97) p 0,014 NNT 47 (25-359). V. V. Secundaria: para la muerte por enfermedad coronaria, IAM no mortal RR 0,81 (0,69-0,94) p 0,006 , NNT 47 (27-199). Ictus mortal y no mortal RR 1,03 (0,81-1,31) p 0,81. V. V. Terciaria: AIT RR 0,75 (0,76-1,26) p 0,85. No hubo efectos en la función cognitiva. Todos estos resultados son mayores en hombres que en mujeres y más en prevención secundaria que en primaria.
Conflictos de interés. Financiado por Bristol Myers Squibb.
Recomendaciones para la práctica clínica.
Conclusión. El tratamiento de individuos ancianos durante tres años con pravastatina redujo en 15% el riesgo de la variable principal, redujo en 24% la muerte por enfermedad coronaria, pero las tasas de ictus fueron iguales, aunque la reducción aparecida en los AIT sugiere que el tratamiento ejerció efecto sobre la circulación cerebral. La tolerancia, la mayoría polimedicados (media 3,6 farmacos), fue buena y no hubo efectos secundarios relevantes.
Comentarios. Evidencia de reducción del riesgo de episodios coronarios mayores en ancianos. Por tanto se hace más fácil la respuesta cuando nos planteamos si debemos prescribir una estatina a un paciente de 80 años. La ausencia de efectos sobre los ictus, muy importante en este grupo de población, podría deberse a falta de potencia estadística o a la corta duración del ensayo, pues en otros estudios los efectos no aparecen hasta pasados 3 años (5), y en otros (3), con mayor población y más años de estudio, sí hay disminución de ictus del 25%. El beneficio vascular es evidente.
Bibliografía.
1. Schatz IJ,
Masaka K, Yano K, Chen R et al. Colesterol
and all- cause mortality in elderly
people from the Honolulu Heart Program : a cohort study. Lancet 2001; 358:
351-55.
2.
Prospective studies collaboration . Cholesterol, diastolic blood pressure and
stroke: 13000 strokes in 450000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;
346: 1647-53.
3.
Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of
cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a
randomised placebo- controlled trial. Lancet 2002;360: 7-22.
4.
Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshardri S et al.Statins and the risk of
dementia. Lancet 2000; 356: 1627-31.
5.