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¿Debemos hacer Rx en pacientes con esguince de tobillo? (año 2002)

Desarrollado por Indalecio Martín. Médico de familia. ZBS de Cazalla de la Sierra. Consultorio de Alanís. Concepción Pérez Albújar. Médico de familia. ZBS de Castilleja de la Cuesta. Consult. de Tomares. Isabel Fernández Fernández. Médico de familia. Responsable de investigación. DS Camas-Sierra Norte

Paciente de 23 años que acude a consulta por esguince de tobillo grado I-II.

Elementos de la pregunta

1.   Paciente con esguince de tobillo grado I-II

 2.   Intervención: realización de rx versus no realización

 3.  Variables resultado: numero de fracturas perdidas, tiempo de resolución del problema, coste-efectividad

Términos de búsqueda

Ankle Injuries/*radiography [MESH] AND ("sensitivity and specificity"[MESH] OR "clinical protocols"[MESHJ)

Tratamiento experimental: no realización de RX

Tratamiento control: realización de radiografía

Estudios localizados:

Hemos buscado en las bases de datos MEDLINE (1966-Febrero 2002), y Librería Cochrane (CD n⁰ 1 del 2002), en Clinical Evidence, y en WEBs con Guías de Práctica clínica

Hemos localizado 62 estudios. Descartamos 27 referencias, las cartas al director y los artículos no relacionados con nuestra pregunta.

Cuestión clave: 

De los artículos localizados, solo uno refiere alta tasa de falsos negativos. El resto de los estudios encuentran valores de sensibilidad próximos al 100% y valores predictivos negativos próximos al 100%, observando un descenso de la necesidad de radiografías rondando el 20-30%. Se ha calculado un NNT de 5, que significa que la aplicación de las reglas de Ottawa ahorraba a un paciente con esguince de tobillo recibir innecesariamente rayos X por cada 5 comparado con la no utilización de estas reglas. Los pacientes sin fractura estuvieron de esta manera una media de 30 minutos menos en el servicio de urgencias cuando no se realizó radiografía. El coste diferencial entre realizar radiografía o no es de unos 100 euros. Este tipo de reglas baratas, simples y eficaces puede parecer un grano de arena en el total de la actividad, pero puede representar un ahorro importante de tiempo si es uno de los primeros pasos para organizar la práctica clínica.

Indicación de Rx de tobillo 

si existe dolor en zona maleolar junto a cualquiera de las situaciones siguientes:

1.Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maleolo externo (a)

2.Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maleolo interno (b)

3.Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias

Indicación de Rx de pie

 si existe dolor en el mediopié junto a alguna de las situaciones siguientes:

1.Dolor a la palpación del borde del 5º metatarsiano (c)

2.Dolor a la palpación del hueso navicular (d)

3.Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras 

el traumatismo y en urgencias.

Referencias bibliográficas

1.Stiell 1, Greenberg G, Mcknight D, Nair R, McDowell 1, Reardon M et al Decision rules for the use of radiogrphy in acute ankle injuries: refinement and prospective validation. JAMA 1993; 269:1.127-32.

2.Stiell 1, Wells G, Laupacis A, Brison R, verbeek R, Vandemheen K, Naylor CD. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. Multicentre Ankle Rule Study Group. BMJ. 1995 Sep

2;31 1 <7005):594-7.

3.Garces P, Gurucharri 8, lbiricu C, Izuel M, Mozo J, Buil P, Diez J. Reglas del tobillo de Ottawa: análisis de su validez como reglas de decisión clínica en la indicación de radiografías en los traumatismos de tobillo y/o medio pie. Aten Primaria. 2001;28 :129-35.

4.Boutis K, Komar L, Jaramillo D, Babyn P, Alman 8, Snyder B, Mandí KD, Schuh 8. Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in chudren with ankle injuries: a prospective study. Lancet 2001; 358: 211 8-21.